基 本 医 疗 保 险 报 销 的 范 围 非 常 广
但 是 也 有 一 部 分 费 用
是 不 可 以 报 销 的
主 要 为 非 治 疗 目 的 而 产 生 的 费 用
或 者 是 超 出 了 基 本 医 保
“ 保 基 本 ” 之 外 的 费 用
以 下 举 一 些 比 较 典 型 的 例 子 ：
0 1
服 务 项 目 类
1 . 医 生 填 写 病 历 本 产 生 的 工 本 费 ， 或 者 是 到 院 外 会 诊 产 生 的 费 用 。
2 . 除 了 急 诊 以 外 的 检 查 治 疗 加 急 费 ， 点 明 手 术 的 附 加 费 用 ， 出 诊 费 ， 自 己 请 的 特 殊 护 士 费 用 ， 优 质 优 价 的 费 用 等 特 殊 医 疗 服 务 。
0 2
非 疾 病 治 疗 项 目 类
1 . 美 容 健 美 项 目 ， 包 含 了 生 活 美 容 和 医 学 美 容 ， 另 外 还 包 含 了 一 些 非 功 能 性 整 容 ， 矫 形 手 术 的 。
2 . 一 系 列 增 高 减 肥 或 者 是 增 胖 的 项 目 。
3 . 在 医 院 的 健 康 体 检 费 用 不 可 以 报 销 。
4 . 一 系 列 的 预 防 、 保 健 性 的 诊 疗 项 目 。
0 3
治 疗 项 目 类
1 . 如 果 出 现 了 器 官 移 植 ， 或 者 组 织 移 植 的 器 官 源 或 组 织 源 不 可 以 享 受 到 报 销 。
2 . 器 官 或 者 是 组 织 移 植 手 术 ， 除 了 肾 脏 ， 骨 髓 、 血 管 ， 心 脏 瓣 膜 ， 角 膜 、 皮 肤 移 植 外 。
3 . 近 视 眼 患 者 ， 做 了 近 视 眼 矫 形 术 产 生 的 费 用 不 可 以 报 销 。
4 . 通 过 一 些 特 殊 的 疗 法 项 目 ， 比 如 保 健 性 的 营 养 疗 法 ， 音 乐 疗 法 ， 磁 疗 等 。
0 4
诊 疗 设 备 及 医 用 材 料 类
包 含 了 义 肢 、 义 眼 、 助 听 器 等 康 复 器 具 ； 另 外 还 有 各 种 保 健 按 摩 ， 康 复 检 查 治 疗 器 具 。
0 5
其 他 项 目
到 医 院 治 疗 各 种 不 孕 不 育 症 ， 或 者 是 性 功 能 障 碍 的 诊 疗 项 目 不 可 以 获 得 报 销 。
此 外 ， 目 前 广 东 省 全 面 开 展 D R G / D I P 支 付 方 式 改 革 ， 到 2 0 2 2 年 底 ， D R G / D I P 支 付 方 式 将 覆 盖 全 省 所 有 开 展 住 院 服 务 的 定 点 医 疗 机 构 。
1 . 医 保 支 付 方 式 有 哪 些 ？
目 前 ， 我 国 的 基 本 医 疗 保 险 支 付 方 式 主 要 有 如 下 几 种 ： 按 服 务 项 目 付 费 、 按 服 务 单 元 付 费 、 按 人 头 付 费 、 按 单 病 种 付 费 、 按 疾 病 诊 断 相 关 分 组 （ D R G ） 付 费 、 按 病 种 分 值 （ D I P ） 付 费 等 。 其 中 ， 按 服 务 项 目 付 费 是 运 用 最 早 、 使 用 最 广 泛 的 支 付 方 式 。
2 . D R G / D I P 付 费 方 式 是 什 么 ？
★ D R G 付 费 是 指 按 疾 病 诊 断 相 关 分 组 付 费 ， 将 疾 病 按 照 严 重 程 度 、 治 疗 方 法 的 复 杂 程 度 以 及 治 疗 成 本 的 不 同 划 分 为 不 同 的 组 ， 制 定 医 保 支 付 标 准 。 一 般 来 说 疾 病 越 严 重 、 治 疗 方 式 越 复 杂 ， 医 保 支 付 标 准 就 越 高 。
★ D I P 付 费 是 按 病 种 分 值 付 费 ， 是 利 用 大 数 据 将 疾 病 按 照 “ 疾 病 诊 断 + 治 疗 方 式 ” 组 合 作 为 付 费 单 位 ， 结 合 医 保 基 金 总 额 确 定 每 个 病 种 的 付 费 标 准 ， 并 按 此 标 准 向 医 院 付 费 。
3 . 相 比 传 统 付 费 方 式 ， D R G / D I P 付 费 有 哪 些 好 处 ？
D R G 和 D I P 付 费 区 别 于 传 统 的 按 项 目 付 费 ， 是 一 种 更 科 学 、 更 精 细 的 医 保 支 付 模 式 ， 通 过 引 导 医 院 加 强 对 临 床 医 疗 行 为 规 范 管 理 ， 节 省 成 本 增 加 产 出 ， 提 升 医 疗 资 源 利 用 效 率 。 有 利 于 减 少 “ 大 处 方 ” “ 大 检 查 ” 等 过 度 医 疗 现 象 ， 提 高 医 保 基 金 的 使 用 效 能 。
支 付 方 式 改 革 的 推 进 ， 既 提 高 了 医 保 基 金 使 用 效 率 、 控 制 医 疗 费 用 不 合 理 上 涨 、 增 强 医 疗 机 构 成 本 意 识 ， 也 在 一 定 程 度 上 发 挥 了 对 医 疗 服 务 市 场 的 调 控 作 用 ， 推 动 分 级 诊 疗 ， 有 力 促 进 和 支 持 了 医 疗 卫 生 事 业 的 健 康 发 展 。
4 . D R G / D I P 支 付 方 式 改 革 ， 广 东 省 2 1 地 市 有 时 间 表 吗 ？
目 前 试 点 城 市 之 一 的 佛 山 已 完 成 国 家 D I P 、 D R G 试 点 任 务 ， 其 他 地 市 均 已 选 定 其 中 一 种 模 式 （ 详 见 下 图 ） ， 全 面 推 进 改 革 工 作 。
国 家 医 保 局 于 2 0 2 1 年 底 部 署 了 《 D R G / D I P 支 付 方 式 改 革 三 年 行 动 计 划 》 ， 到 2 0 2 4 年 底 ， 全 国 所 有 统 筹 地 区 全 部 开 展 D R G / D I P 支 付 方 式 改 革 工 作 ， 到 2 0 2 5 年 底 ， D R G / D I P 支 付 方 式 覆 盖 所 有 符 合 条 件 的 开 展 住 院 服 务 的 医 疗 机 构 。 广 东 在 先 期 启 动 的 试 点 城 市 不 断 巩 固 改 革 成 果 的 基 础 上 ， 其 余 市 今 年 全 部 开 展 D I P 支 付 方 式 改 革 ， 将 提 前 两 年 实 现 全 覆 盖 。
医 保 支 付 方 式 改 革
事 关 医 保 患 三 方 的 利 益
是 推 动 “ 三 医 联 动 ” 的 核 心 机 制 之 一
信 息 来 源 ： 广 东 医 保 、 中 国 医 疗 保 险
整 理 ： 喃 方 - 小 记 者
狗仔卡
发表于 2022-7-7 09:44
变色卡
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发表于 2022-7-7 11:32
